各地級以上市衛生局，珠海、中山、湛江市勞動和社會保障局，東莞市社保局，省管定點醫療機構：
根據2009年全國衛生工作會議和全省衛生工作會議精神，結合我省實際，我廳擬定了《2009年廣東省新型農村合作醫療工作指導意見》，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到問題，請徑與我廳農村合作醫療辦公室聯系。
???????????????????? ?????????????????????二○○九年三月十二日
2009年廣東省新型農村合作醫療工作指導意見
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2009年，我省新型農村合作醫療工作以科學發展觀為指導，以人人享有新型農村合作醫療保障為目標，以切實減輕農民群眾醫藥負擔為出發點，認真貫徹落實全國和全省衛生工作會議精神，結合爭當實踐科學發展觀排頭兵活動和醫療衛生體制改革，進一步完善新型農村合作醫療制度，提高籌資水平，提高保障水平，提高資金使用率，擴大保障范圍，全面推行門診統籌，加強基金監督管理，大力推進信息化建設，規范報銷補償工作，規范定點醫療機構服務行為。今年，重點抓好信息化建設、門診統籌、住院即時補償和定點醫療機構監管四項工作。各縣（市、區）要建立穩定的籌資機制、合理的補償機制、嚴格的監管機制和有效的費用控制機制，實現管理工作制度化，管理程序規范化，管理手段信息化，管理隊伍專業化，促進新農合健康可持續發展。
一、提高新農合保障水平和基金使用率
2009年，新農合籌資水平達到每人110元以上，住院費用報銷補償比例鄉鎮衛生院達到70%、縣級醫院達到60%以上、縣外醫院達到40%以上，住院醫藥總費用實際報銷補償比例達到40%以上，補償封頂線達到5萬元以上。中醫藥費用占50%以上者，提高補償比例5%。農村五保戶實行零起付線，住院報銷補償比例提高10%。積極推進分檔籌資、分檔補償的做法，進一步提高補償水平，滿足不同人群的醫療保障需求。對本縣縣級定點醫療機構不能醫治的轉診轉院病人，可適當提高縣外定點醫院就醫的補償比例，切實減輕大病患者的醫療費用負擔。本年度出生的嬰兒，隨參合母親享受新農合保障，其當年發生的醫療費用納入補償范圍。按照當年籌資當年使用的原則，新農合當年籌資使用率應達到85%以上，當年籌資結余率不超過15%，歷年累計結余不超過當年籌資額的25%，其中風險基金提留為當年籌資的10%。當年資金結余較多的縣，可根據《衛生部關于新型農村合作醫療二次補償的指導意見》（粵衛〔2008〕181號），對已補償人員實行二次補償。
二、完善門診補償制度，擴大新農合保障范圍
隨著籌資水平提高，新農合制度已經由大病統籌為主轉向兼顧門診醫療保障，擴大保障范圍和受益面。由于2010年還將提高新農合籌資標準，門診醫療保障將成為參合群眾關注的重點。要通過建立普通門診統籌補償制度和特殊病種門診補償制度，進一步完善新農合制度的保障功能。各市縣要充分用好門診補償資金，把建立健全普通門診補償制度作為完善新農合制度的重要內容推進，統一制定門診統籌方案。
實行門診統籌制度的地方，可按當年籌資總額20%預算門診補償資金。參合農戶在村衛生站、鄉鎮衛生院就診、體檢的費用支出，按比例補償。通過門診補償，引導農民小病不出村、不出鎮。鄉鎮衛生院、村衛生站普通門診補償比例為門診費用的30%左右，每次補償限額可定為鄉鎮衛生院8元，村衛生站5元，個人全年限額50元。有條件的地方可提高補償標準。年補償限額可按家庭人口統籌使用。結合門診補償，逐步建立參合農民健康檔案制度，將主要疾病、治療過程、體檢結果等記入健康檔案。要有計劃的推行村衛生站電腦管理，為門診統籌制度提供準確的信息。原來實行門診定額補償制度的地方，應盡快轉為門診統籌制度。
繼續完善特殊病種大額門診費用及白內障手術、住院分娩費用補償制度。各地要按照《廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見》（粵衛辦〔2008〕101號）要求，調整優化特殊病種門診補償方案，進一步完善制度。特殊病種大額門診費用支出列入大病統籌基金。
三、全面實現新農合信息化管理
2009年，要全面應用新農合信息管理系統管理日常工作，實現縣內定點醫療機構、經辦機構在線即時補償工作。有條件的地方，要推進市級定點醫療機構在線即時補償工作。上半年完成第3批28個縣（市、區）新農合信息管理系統建設。其他縣（市、區）要完成信息系統改造升級。今年第3季度前，將停止使用B/S、C/S混合結構，全面使用B/S結構系統，以實現定點醫療機構在線即時補償。開展省級定點醫療機構醫療費用數據交換試點，將農民在省級定點醫療機構住院醫療費用明細上傳到省中心數據庫，供各地辦理補償使用。各地要進一步加強信息管理人員的業務培訓，尤其是要加強信息管理骨干人員的培訓，每縣（市、區）要培訓2－3名新農合信息管理骨干人員，負責本縣（市、區）的新農合信息管理人員的業務指導工作。各地要督促新農合定點醫療機構實現信息化管理，尤其鄉鎮衛生院應加快信息化建設步伐，對未實行電腦收費的定點醫療機構，應要求其在第2季度內建立收費系統，并與新農合信息系統對接。
四、推進定點醫療機構住院即時補償工作進程
未完成縣內定點醫療機構即時補償的縣（市、區），必須在上半年實行縣內定點醫療機構住院即時補償，縣內住院費用不得再到經辦機構補償。定點醫療機構即時補償方式向市級定點醫療機構推進，年內全部完成市級定點醫療機構即時補償。有條件的縣（市、區），要探索與省管定點醫療機構建立即時補償關系。
積極探索單病種定額付費方式，即由新農合管理部門確定部分獨立病種，合理制定不同級別醫療機構的固定收費標準，劃分基金補償和個人付費的相應數值，參合農民住院只交自付部分，基金補償部分由定點醫療機構與經辦機構結算。通過探索單病種定額付費方式，控制醫藥費用不合理上漲。
積極探索雙向轉診制度，通過雙向轉診優化配置衛生資源，提高衛生資源的有效利用率,發揮各級衛生服務機構的功能, 為廣大人民群眾提供優質、便利、廉價的醫療衛生服務，降低農民醫藥費用支出負擔，減輕基金支出壓力，提高新農合基金使用效益。
五、加強對定點醫療機構的監督管理
對定點醫療機構監管，是有效控制醫藥費用不合理增長的關鍵。各地要根據《廣東省衛生廳關于新型農村合作醫療定點醫療機構管理的試行辦法》（粵衛〔2009〕3號）的規定，加強醫療機構服務監管，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，使參合農民更好地享受到籌資增長帶來的好處。一要建立健全定點醫療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。省、市、縣衛生行政管理部門將分別確定定點醫療機構，并相應與其簽訂協議，明確責任和義務，對定點醫療機構的行為提出約束要求，并嚴格監督其醫療服務行為。二要建立定點醫療機構監測評價指標體系，完善醫療費用分析、評估和通報制度，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及新農合制度執行情況等，納入定點醫療機構考核范圍，考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。三要建立定點醫療機構承諾制度，定點醫療機構要對規范醫療行為，遵守新農合制度，按規定收費等作出承諾。對違反承諾的定點醫療機構，要提出警告直至取消定點醫療機構資格的處理，并追究相關人員責任。四要規范住院登記、病案書寫和管理制度，要求定點醫療機構要嚴格按照有關要求書寫病案，管理病案。對出入院病人要進行住院登記，核實身份，保存資料，以備檢查。五要嚴格執行省規定的用藥范圍和診療項目，必須按照《廣東省基本醫療保險藥品目錄》規定的用藥目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。六要防止少數定點醫療機構弄虛作假，偽造報銷補償憑證，騙取新農合基金。各市、縣（市、區）衛生行政部門要重點加強對醫療服務行為規范的監管，嚴格審核醫療費用支出，確保醫療費用支出合理。
六、落實新農合財務會計制度，抓好基金監管
2008年財政部、衛生部相繼出臺了《新型農村合作醫療基金財務制度》、《新型農村合作醫療基金會計制度》，省財政廳、省衛生廳已提出貫徹意見或實施辦法。2009年省紀委工作會議，也將新農合資金列入重點檢查監管范圍。加強新農合基金管理制度建設和基金監管，是新農合工作長期的重點，必須作為基礎工作抓緊抓好，確保各項制度落實到位。各地要在二、三季度組織一次基金使用情況的監督檢查，市級要對轄區縣（市、區）作一次全面檢查。檢查可由主管部門獨自開展，也可與財政等多部門聯合檢查，并將檢查情況于9月底前報送省衛生廳。省將抽取不同地區進行檢查。
基金安全管理實行局長負責制和責任追究制。要嚴格制定和執行新農合報銷補償制度，規范審核、審批程序，完善報銷憑證審核工作，確保新農合基金運作安全。要完善住院報銷憑證的審驗、核對制度，縣外住院憑證必須上送縣（市、區）農村合作醫療辦審核后才能報銷，即時補償憑證也要報送縣（市、區）農村合作醫療辦審核，通過加強審核，防止利用假發票、假憑證騙取新農合基金事件的發生，杜絕在審查、審批和核撥新農合資金過程中出現違規行為，防止因審核不嚴導致新農合資金被騙取和套取，防止工作人員利用職務之便騙取、套取新農合資金。
認真落實新農合信息公開公示制度，嚴格按照要求將報銷補償情況在鎮、村的政務公開欄上墻公示，同時在縣政府公眾網或衛生網上公示，接受群眾監督，做到每月公布一次。各級新農合主管部門必須認真履行職責，嚴格執行各項規章制度，將新農合信息公開作為基本工作和政治紀律要求，認真落實。今后，凡出現新農合基金被騙報、冒領、套取的地方，如果查出管理部門、經辦機構、定點醫療機構沒有按要求進行信息公開，沒有將報銷補償情況上網公布，沒有按制度審核的，即使其負責人沒有參與作假，也要追究行政責任。公布內容應包括姓名、住址（鄉鎮、村）、入住醫院、住院時間、醫療費用、補償金額等，按時間順序和鄉鎮、村順序排列，便于群眾查閱。各縣應在公布網站設新農合信息公開專欄，公布記錄不得刪除。2008年報銷補償情況必須全部上網公布，2009年報銷補償情況必須逐月公布。對不按要求公布的地方，要提出批評。
七、加強經辦機構建設，建立專業化的管理隊伍
管理能力不足是影響新農合工作穩定和發展的主要問題，各地要積極爭取，完善新農合經辦機構建設，建立一支專業化的管理隊伍。在推進醫療保障制度建設的進程中，要保持新農合管理機構相對穩定，保持管理工作的穩定性和連續性，確保新農合工作的健康發展。新農合工作涉及面廣，政策性強，必須加強對管理人員的培訓。今年，省衛生廳將舉辦多期專題培訓班，各地也要針對性的開展培訓工作，努力提高工作人員的專業素質和管理能力。
八、完善籌資機制，健全新農合工作績效評價制度
繼續探索穩定的新農合籌資機制，確保人人享有新農合保障。新農合參合率長期鞏固在95%以上。財政部、衛生部已下發通知，要求地方財政當年對新農合的補助資金在5月底前全部撥入新農合基金財政專戶。要建立各級財政對新農合補助標準與經濟發展同步增長的機制，并將增加投入計劃盡早作出安排。國務院提出，2010年新農合財政補助標準提高到每人120元以上，農民出資標準相應提高，各地要盡早作出安排，以便及早制定方案和宣傳發動。今后各年度新農合宣傳發動工作要轉入制度化，統一工作時間和要求。
各地應高度重視資金使用績效評價工作，將新農合資金使用績效評價列入年度工作計劃，提高認識，精心組織，認真做好新農合資金使用績效評價工作。要將基金使用率、結余率、實際住院補償比例、受益率和資金使用合規性等作為主要評價指標。每年4月底前，市、縣（市、區）兩級要將上年度新農合資金使用績效評價經同級財政部門審核后，報送省衛生廳農合辦。省將組織力量對各地評價結果進行評審，并將評審結果向各地反饋。
要繼續做好新農合統計報表填報工作，嚴格遵守報表填報制度，認真填寫，按時報送，確保報表質量。
2009年是新農合工作的關鍵一年，各地要提高認識，認真按照全國和全省新型農村合作醫療工作會議的要求開展工作。為提高工作實效，要把2009年作為新農合工作管理年，切實把政策、制度、措施真正落到實處。各地要制定落實制度的檢查方案和督辦措施，通過
開展管理年活動，把各項工作抓好抓實，推動新農合工作邁上新臺階。
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